Místní poplatek ze psů – Odhláška psa

Poplatník-držitel psa (Jméno, příjmení) …………………………………………………….
Datum narození poplatníka:                      …………………………………………………….
Trvalé bydliště: ulice, č.p./č. orient.          …………………………………………………….
      		   obec, městská část      …………………………………………………….
Telefon:				        ..	……….…………………………………………

Číslo čipu:                                                             Variabilní symbol:

					
Plemeno psa	Pohlaví	Psa nemám od	Důvod odhlášení
(úhyn, zaběhnutí, přestěhování, nový majitel atd.)	

V případě přeplatku lze vrátit pouze přeplatek přesahující 100,- Kč.

Prohlašuji, že údaje, které jsou uvedeny v této odhlášce jsou pravdivé a jsem si vědom
důsledků v případě uvedení nepravdivých údajů.

v Kravařích dne: ……………………………………………
Podpis držitele:  …………………………………………….