Místní poplatek ze psů – Přihláška psa

Poplatník-držitel psa: (Jméno, příjmení) …………………………………………………….
Datum narození poplatníka:                       …………………………………………………….
Trvalé bydliště: ulice, č.p./č. orient.           …………………………………………………….
      		   obec, městská část       …………………………………………………….

Telefon:		....……….…………………………………………

Číslo čipu:                                                             Variabilní symbol:

Plemeno psa	Pes 
držen od
	Stáří psa	Pohlaví
psa	Ev.číslo
známky	Roční
poplatek	Osvobozeno od
poplatku	

Počet již přihlášených psů na moji osobu: …………………………………………………

Prohlašuji, že údaje, které jsou uvedeny v této odhlášce jsou pravdivé a jsem si vědom
důsledků v případě uvedení nepravdivých údajů.

v Kravařích dne: ……………………………………………

Podpis držitele:  …………………………………………….